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万丰娱乐场是干嘛的·咳嗽证型太多不好治?看张景岳如何辨证施治

日期:2020-01-11 16:19:21

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张景岳认为外感咳嗽由肺及他脏,故以肺为本,他脏为标;内伤咳嗽则由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标。外感咳嗽因寒邪为主,治宜辛温,内伤咳嗽因阴虚为主,治宜滋阴,虚寒咳嗽不已者,治当补阳。

明代著名医学家张景岳论治咳嗽,认为咳嗽之要,只惟外感、内伤而已,外感咳嗽,由肺及脏;内伤咳嗽,由脏及肺。“咳证虽多,无非肺病。”明辨标本,提出“外感之嗽,可温可散”;“内伤之嗽,宜补宜和。”

01

咳嗽之要,止惟外感内伤

张氏认为:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证,一曰外感,一曰内伤而尽之矣。”继李梃将咳嗽按外感、内伤分类之后,对咳嗽进行全面系统深刻的论述,奠定了从外感、内伤辨治咳嗽的理论基础。张氏指出:“外感之咳,必由皮毛而入,……久而不愈,则必自肺而传于五脏也;内伤之嗽,必起于阴分,……水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。”由此观之,凡外感、内伤之咳嗽,均由肺系受病所致。

不过,外感咳嗽病起于肺,而内伤咳嗽则亦有因他脏生病累及于肺者。张氏谓“外感之咳,其来在肺,故必由肺以及脏,此肺为本而脏为标也;内伤之咳,先因伤脏,故必由脏以及肺,此脏为本而肺为标也”。其所云标与本,乃指所病脏腑先后而言,指出咳嗽之发生,每出现在肺脏受累之后。张氏言:“咳证虽多,无非肺病。”可堪称咳嗽病因病机之大略也。

02

咳嗽之治,当辨阴阳虚实

张氏曰:“经云:肺之令人咳。又曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。又曰:皮毛先受邪气,邪气以从其合也。又曰:五脏各以其时受病,非其时各传以与之。然则五脏之咳,由肺所传,则肺为主脏,而五脏其兼者也。”说明咳嗽的病位在肺,肺系病变多表现咳嗽。外感风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之气,由皮毛而入,合于肺则为咳嗽。其因四时气候变化不同,人体所感受的致病外邪亦不尽相同,因此,在临床上即会表现风寒、风热或燥热等多种外感咳嗽。

外邪犯肺,不外二途,一者从鼻窍吸入,由喉咙以至于肺;一者从皮毛侵入,病邪从所合而至于肺。外邪袭肺,肺气壅遏,清肃失常,气道不利,肺气上逆,因而咳嗽。肺脏虚弱,或他脏有病,亦能影响于肺而咳嗽,如脾虚生痰、肝火犯肺、肾阴亏虚或元阳不振,均可引起咳嗽。清代陈修园亦谓:“《内经》云:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。然肺为气之主,诸气上逆于肺,则呛而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也。”依张氏之见,“既有兼证,则亦当有兼治,虽有兼治,然无非以肺为主也。”明言辨治咳嗽,不止于肺,亦不离于肺。张氏认为应于临证之际,首当辨清咳嗽是属于外感,或属于内伤,还当辨清证候的阴阳、虚实属性,这样,在临证施治之时,方能有的放矢,击中肯綮,不至于手忙脚乱,茫无定见。

张氏认为:外感咳嗽“必因偶受风寒,故或为寒热,或为气急,或为鼻塞声重、头痛、吐 痰,邪轻者,脉亦和缓,邪甚者,脉或弦洪微数,但其素无积劳虚损等证,而陡病咳嗽者”;内伤咳嗽“则其病来有渐,或因酒色,或因劳伤,必先有微嗽,而日渐以甚,其证则或为夜热、潮热,或为形容瘦减,或两颧常赤,或气短喉干,其脉轻者,亦必微数,重者必细数弦紧”。由于“外感之嗽,其来暴;内伤之嗽,其来徐”,因而,外感咳嗽多属新病,常在受凉之后,突然发病,为“阳邪自外而入”,多为实证,“治宜辛温,邪得温而自散”;内伤咳嗽多为宿疾,起病缓慢,咳嗽病史较长,伴有其他脏腑病证,为“阴气受伤于内”,多为虚证,“治宜甘平养阴,阴气复而嗽自愈”。“

然外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之;内伤之病多不足,若虚中挟实,亦当兼清以润之”。张氏独具慧眼,把握病机,从纷繁复杂的证候中,将咳嗽分列为外感和内伤两大类,执简驭繁,根据证候的虚实和轻重,确立标本先后缓急,随其虚实而调治,从而,“自得其本,得其本则治之无不应手”而取效。

03

外感咳嗽,邪得温而自散

张氏治疗外感寒邪咳嗽,“但治以辛温,其邪自散”,以六安煎加生姜疏散风寒,宣肺化痰;肺脏燥涩,痰气不利或年老血衰、咳嗽费力者,加当归养血润燥止咳;寒气太盛或中寒肺气不温,邪不外解者,加细辛温肺散寒;寒盛气闭,邪不易散者,加麻黄、桂枝,或小青龙汤疏散风寒,温化寒饮;往来寒热,咳嗽不止者,柴陈煎解热燥湿祛痰;寒邪不甚,痰气不多,二陈汤燥湿化痰;若外感风邪兼肾虚水泛为痰,或心嘈呕恶,饥不欲食,或年老体衰,血气渐弱,阴虚血少,脾肺虚寒,咳嗽不愈者,宜金水六君煎补肾益阴,健脾化痰;若气虚脉微,神困懒言多汗者,加人参益气敛汗;脾虚咳嗽邪不解者,六君子汤益气健脾,培土生金;脾不制水,水泛为痰,咳嗽不已,头晕,面浮胫肿,畏寒,便溏,小便不利者,理中汤、理阴煎、桂附八味丸脾肾双补,温阳利水化痰;咳嗽内热喜冷、脉滑,属外感兼火者,以二陈汤、六安煎加黄芩,甚者加知母、栀子,以清肺热,若火热熏灼阳明,咳嗽,头痛,发热,口渴者,加石膏宣肺泄热。

张氏学验俱丰,治咳用药,每多独到之见。其常根据不同“岁气”时令用药,奏效甚捷。其云:“外感之证,春多升浮之气,治宜兼降,如泽泻、前胡、海浮石、瓜蒌之属是也;夏多炎热之气,治宜兼凉,如芩、连、知、柏之属是也;秋多阴湿之气,治宜兼燥,如苍术、白术、干姜、细辛之属是也;冬多风寒之气,治宜兼散,如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。”在“时气”与“病气”的关系上,张氏竭力着重以“病气”为主。

这些宝贵的临证经验和体会,若非细心观察和认真总结,是不能道其真谛的。笔者受张氏启迪,治疗外感咳嗽,每根据临床证候特点,人体体质虚实壮弱差异,结合“时气”寒、热、温、凉变化,以六安煎或金水六君煎二方化裁之,常使患者病程缩短,咳嗽早日治愈,而收事半功倍之效。

04

内伤咳嗽,阴气复嗽自愈

张氏认为:“凡内伤之嗽,必皆本于阴分。何为阴分,五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为元精之本,肺为元气之主,故五脏之气分受伤,则病必自上而下,由肺由脾以及于肾,五脏之精分受伤,则病必自下而上,由肾由脾以及于肺,肺肾俱病,则他脏不免矣。”

内伤咳嗽,经久不愈,治疗颇为棘手。肺肾为母子之脏,金水有相生之义,“肺金之虚多由肾水之涸,正以子令母虚故也。”张氏认为治疗内伤咳嗽,首以壮水滋阴为主,用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸;若喘促,痞满,呕恶痰涎,泄泻,畏寒,咳嗽不已,脉细弱者,其因元阳下亏,生气不布,脾肺被困所致,治宜补其阳,以右归饮、右归丸、桂附八味丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类随证施治。若咳嗽,口渴,烦热,喉痛口疮,潮热,便结,喜冷,脉滑数者,其因水亏火炎,火烁肺金而然,治当兼以清火以存其水,宜四阴煎、加减一阴煎、人参固本丸。若咳嗽声哑,亦当辨其虚实。

张氏云:“盖金实则不鸣,金破亦不鸣。金实者,以肺中有邪,非寒邪即火邪也;金破者,以真阴受损,非气虚即精虚也。寒邪者,宜辛宜温;火邪者,宜甘宜清;气虚者,宜补阳,精虚者,宜补阴。”张氏认为内伤咳嗽,宜用乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、胡桃肉之类甘润养阴,忌燥药及辛香动气之剂,免得伤阴耗液之弊。

张氏谆谆告诫为医者,“外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者”,此必因医者“不明表里,率用滋阴降火等剂”所致。张氏指出干咳无痰,多因肺津不足枯涸而然。治当润肺补肾,益气填精,用五福饮(人参、熟地黄、当归、白术、炙甘草)。若脏寒,则非辛不润,补阳生阴,用理阴煎、六君子汤。若兼内热,保真阴,壮水制火,宜一阴煎、加减一阴煎、贝母丸(贝母为末,沙糖或蜜糖和丸)噙化或嚼服。着力抨击朱丹溪所谓痰火郁结于肺之说。笔者受张氏学说影响,凡遇老年或体弱羸瘦及妇女孕产期咳嗽久不愈者,即按内伤不足,阴虚精亏辨证,用金水六君煎、六君子汤二方化裁,补益脾肾,养阴化痰,常获良效。

05

评河间说,治嗽应辨标本

刘河间论治咳嗽,尝谓“若咳而嗽者,当以治痰为先,治痰者,必以顺气为主”。张氏对此提出异议,认为治咳不辨证候虚实,不明病位表里,不识病证标本,不知所以生痰之源,见咳即治痰,则证候“将见气愈耗,水愈亏,未免为涸辙之鲋矣。”

张氏指出:“盖外感之嗽,必因风寒,风寒在肺,则肺气不清,所以动嗽,动嗽然后动痰,此风邪痰嗽之本,本于外感,非外感本于痰也;又如内伤之嗽,必因阴虚,阴虚则水涸金枯,所以动嗽,脾虚肾败,所以化痰,此阴虚痰嗽之本,本于内伤,非内伤本于痰也。今曰治嗽,当先治痰,岂求本之道乎!”诚然,治外感之嗽,以二陈汤最为有效,盖南星、半夏、生姜、陈皮、枳壳味辛,辛能入肺散寒。寒邪散则痰嗽自愈,此正所以治本之法。

“若内伤阴虚之嗽,则大忌辛燥,”因“辛走气,气病无多食辛,此肺虚者之忌辛也。”故张氏认为肺虚咳嗽,切不宜用南星、半夏辛燥之品。若谓其“治痰之标”则可,言其“治嗽之本”则未必也。张氏之抨击虽过于偏激,但亦确有一定的学术价值。

06

效法先贤,善熔诸家之长

张氏论治咳嗽,特别强调辨证,明辨标本,探求治病求本之道,效法先贤,善熔诸家之长,从而使治咳之法,更臻完备。杨仁斋治咳嗽引动百骸,自觉气从脐下奔逆而上,视为肾虚气不归原而然,用地黄丸、安肾丸(肉桂、川乌、白术、山药、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、萆?、桃仁、石斛、蒺藜)治之,其为虚则补其子,从肾治咳之法,张氏对此甚为赞赏。张氏还崇尚王节斋从脾论治咳嗽之法,认为食积成痰,痰气上升而咳,只治其痰,消其积而咳自止,不必用肺药以治咳也。

张氏还介绍了多种治疗外感和内伤咳嗽的方药,延用至今,经久不衰,代有发挥。

如治外感风寒咳嗽、头痛声重,用金沸草散(金沸草、麻黄、荆芥、前胡、半夏、芍药、甘草)疏散风寒,宣通肺气;

咳嗽声重,身热头痛,用局方消风散(荆芥、防风、僵蚕、羌活、茯苓、人参、薄荷、陈皮、川芎、蝉蜕、厚朴、炙甘草)疏风解表,宣肺化痰;

咳嗽日增,小便短少,皮肤渐肿,乃肺受邪不能输化水液而然,用六君子汤补脾肺,六味丸滋肾水;

若夏月火热乘肺,咳嗽有血,胸胁胀满,上气喘急,五心烦热而渴,用麦门冬汤或人参平肺散(人参、天冬、黄芩、地骨皮、陈皮、青皮、茯苓、知母、五味子、甘草、桑白皮)清心火,泻肺热;

上焦实热,火邪犯肺,咳痰带血,烦渴面赤,胸胁疼痛,便秘,用凉膈散清肺泻热;气虚咳嗽,声低无力气短,痰多清稀,身热畏风,自汗,以六君子汤益气健脾,补肺祛痰;

暑湿侵犯上焦,肺气不宣,邪不从汗而泄,咳嗽身热而烦,气高而短,心下痞满,四肢困倦,精神萎顿者,以香薷饮疏风解暑;

病邪既去,则用补中益气汤加山药、五味子养气升气;冬月外感风寒咳嗽,形气病气俱实,用麻黄汤辛温解表、发散风寒;

若形气病气俱虚,宜补其元气,佐以解表;午后咳嗽属肾气亏损、火炎水涸或津涌为痰,用六味地黄丸壮肾水、滋化源,以补中益气汤养脾土、生肺肾之气。

张氏人皆奉为温补派大师,向以调补脾肾见长,其论治咳嗽,亦充分显示这一特色。

*文章内容仅供临床思路参考,非中医专业人员请勿试药。


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